纤维胃镜的临床应用附次检查初步结果

纤维胃镜的临床应用附工34次检查初步结果西安市中心医院内科消化组李增烈刘生兰郝雒秋一种新的临床检查方法的发明、发展和应用，要经历艰难曲折的过程，不断地实践、认识、再实践、再认识。胃镜就是这样。1869年有人最早提出胃镜检查的设想，六十四年之后半可曲式胃镜才应用于临床，但缺点仍然不少。再过了二十九年到1961年纤维光束用于胃镜。近十年来发展迅速，成为消化系统疾病检查方面一项重大进展。纤维胃镜的原理和结构当玻璃材料被拉成几十微米以下的细长纤维时，就变得柔软可以自由弯曲。进入纤维的光线稍具弯折地达其内表面，接着又被全反射到对面的内表面。玻璃纤维弯曲时，反射角相应地起变化，光线随着柔软的纤维而弯曲，这样在任何位置上都能看到任何方向射来的物体反光。一根纤维只传导一个光点，实用上都是几万根玻璃纤维扎束在一起，为了防止光在纤维中漏射，在纤维外都包复一层折射率低的物质，将这些纤维按照一定规律排列起来，两端抛光，配以合适的目镜及物镜组，就构成了纤维胃镜的基本部分。为了便于临床使用，新型纤维胃镜包括有调焦结构；弯角机构；自动送气、送水装置；吸引装置，诊断用的活检钳及细胞诊刷。供研究用的还带有pH计，放射线探头。专用于治疗的还带有小型手术器械、高频电圈等。；光源可用内照明及冷光源二种，后者接以导光束。·观察，记录可配装自动摄影机，电影摄影机及教学镜等。上海医疗器械工业公司出品的纤维胃镜软硬适中，易于操作，镜象清楚真实。我省的纤维胃镜试制工作也初步成功，用于临床。纤维胃镜的优点①操作技术比较简单，较易掌握，②基本上消灭了胃内盲区，⑧应用范围广泛，不仅用于胃，还可同时作食道、十二指肠、胆道、胰管等的检查；④准确率有较大提高；⑤患者痛苦较小，检查的安全性较大。纤维胃镜检查的适应症、禁忌症适用于一切胃病患者，可以直接观察胃粘膜存在的病灶，判断胃表面凹凸、性状、出血情况、有无结痂，病灶周围情况和粘膜硬化程度及延展状态等。具体来说：①X线钡餐检查发现溃疡或充盈缺损性质不能确定者；②X线检查阴性而有胃部症状显著者扩⑧已确诊胃内疾患需随访或观察疗效者，④慢性萎缩性胃炎，长期胃酸低或缺乏游离酸伴有临床症状怀疑癌变者；⑤肥厚性胃炎疼痛加剧或规律改变者；⑧上消化道出血原因不明者；⑦胃手术后症状加重可能产生的病变者，⑧其他。绝对禁忌症有患者不合作；胃镜插入经路有内部或外部引起的阻塞；主动脉瘤和新发生的心肌梗塞。相对禁忌症方面，心衰、重度动脉硬化、全身衰弱、脑出血后遗症、肺气肿、肺结核活动期、重症肾炎、肝炎及糖尿病、感染发烧、脊柱变形等。局部的：食道急性炎症，特发性食道扩张、重度食道静脉曲张等。临床应用以下根据我们点滴体会结合部分文献资稠谈谈纤维胃镜临床应用伪丸个主要方面：·24·1．我组自1973年1月至1975年3月用Mac航da—A型纤维胃镜共检查了132例(134次)，其结果见表1。2．胃癌?提高胃癌手术治愈率的关键在于提高胃癌的早期诊断。目前在诊断方法上以内窥镜检查最可靠i早期胃癌及近年又提出。微小型胃癌”即在早期胃癌中病变范围直径在1厘米之内(亦有主张小于2厘米)仅侵犯粘膜层。据报道手术七年治愈率为100％。我们共检查胃癌患者21例；其结果见表工。表7152例(1S4次)纤维胃镜检查结果；；产；二．；--二二二诊．胃胃溃四胃胃其平正失；总，疡息柿谧滑：，!病肉石莱肌败l渐：炎癌．．．厶后它瘤常厶；计毫兰兰…：221"16卜叫46．215．613．：：．，其中并发肥厚性胃炎3例次，浅表性胃炎3例次．．J9P．／／19／／1厶并发溃疡及糜烂1例次血咽部未能插入1次，贲门，胃底区受阻4次，洗胃不彻底无法观察1次21例经手术及病理检查最终确诊者13例，襄221例胃癌胃镜，X线检查和临床诊断的比较；；：有胃癌特征改变]无特征性改变{；厶胃镜检查诊断为胃癌病例O胃镜检查不能肯定或误诊病9q』鲤塑乃董—术前胃镜检查10例符合(??％)，2例错误，1例未能确定。胃镜检查肉眼观察分型有记载的17例，其中息肉状癌(1型)4例，限局性溃疡型癌(Ⅱ型)7例，二者兼有1例，浸润性溃疡型癌(重型)3例，糜烂性浸润型癌(W型)2例。我们的体会是：①胃镜检查可以补充X线检查的不足而肯定诊断。示例1，崔x x，男，48岁，工人，上腹痛一年，加重一月，时有黑便之主诉来诊。曾于1974年7月在某医院行上消化道钡透未见异常。74年7月12日胃镜检查(74—73号)，胃角大弯侧后壁可见4—5个疣状隆起，凹陷处复以淡黄色坏死组织，印象为胃癌。后经手术及病理证实为胃腺癌，已侵及肌层(大网膜)，淋巴结未见转移。②否定X线的某些错误诊断：；示例2，袁x x，男，25岁，干部，主诉为食纳差一月，剑突下堵胀，体重下降。本院上消化道钡透报告体部、窦部胃粘膜特别粗乱、肥厚，但胃扩张度，柔软度尚好。印象为胃新生物。后又在某医院复查一次，诊断相同。胃镜检查(73—29号)所见，胃体中部，窦部粘膜粗大，一条皱壁几占全视野之二分之一，部分粘膜浮肿，苍白·呈串珠状突出，有4—5处点、线状出血。诊断为巨大肥厚性胃炎。随访情况好，体重恢复，食欲增加。⑧有助于癌与溃疡病的鉴别：示例3，文x x，男，40岁，、农民。二月来上腹部不适，食纳差，黑便。1974年6月25日上消化道钡透，胃小弯可见向外出之三角形，周围与粘膜相连，·窦部粘膜粗乱，呈充盈缺损状。6月28日胃镜检查(74—69号)，体中部小弯侧1．5x0．5cm溃疡面，边缘略高起，底部复以灰白色物，周围粘膜清晰，柔软度好。窦部普遍充血，部分复有灰黄色分泌物。诊断为胃小弯侧溃疡，急性胃窦炎。经手术及病理证实。X线对贲门对胃底癌的诊断有一定困难，在我们的25例中有3例插入受阻(初次钡餐检查均无重要发现)，此3例进一步检查均确诊为贲门胃底癌。这一点和畸田隆夫氏的经验相符。 a．上消化道出血：这是内科常见辜窃吝一朴诊断上困难不查·检、、；瑚＼；；断、·诊＼床＼临一1976~1—期……(墨型耻—少，有的反复出血钡餐透视多次却无所见。纤维胃镜的应用使这个问题的诊断深入、细致了。Palmai'(1970)收集1500例上消化道出血病例经胃镜检查发现十二指肠溃疡占28％，食道静脉瘤20％，胃溃疡及胃炎均占13％，食道炎、食道下段粘膜撕裂、胃癌分别占7％、5％、 l％，诊断不清的只有7％。川井等(1973)报告用胃镜检查的156例；胃溃疡占55％、十二指肠溃疡15％，胃癌，胃炎、食道下段粘膜撕裂，食道静脉瘤分别为6％，5％，3％，与1％，诊断不清的只有6％。我们134次检查中以上消化道出血(呕血／和黑便)为主诉的有20例，结果见表3。表S．20例上消化道出血的胃镜检查结果—二二日t i,二上斗二，1例未作钡透从表3说明，粘膜病变所致的上消化道出血不少见。’·过去认为上消化道出血的患者胃镜检查属于禁忌。近年由于检查仪器的革新和治疗的进步，认为上消化道出血时作紧急内镜检查并无危险，对出血原因诊断率高，十分有助于及时·处理。有的当时即能用电烧灼止血，或对静脉瘤血管注入药液造成血管栓塞止血等，但要强调充分掌握全身状态，并有可靠的抗休克措施和外科手术的保障。我们最近曾给3例正在出血的患者进行了检查；1例确诊为胃癌，及时转外科手术。1例为十二指肠溃疡，经治疗后很快止血。1例是出血性胃炎治疗后好转。这三例在胃镜检查前的临床诊断都未确定。4．慢性胃炎；在临床上是很常见的一种疾病，主要依靠胃镜确诊，本组检查结果见表4。表4S2．例次胃炎的分类情况慢慢慢术慢胆急．．·-二·廾·肥萎表后糜二出罢藿嚣胃烂盂血①②⑧炎性性性①包括巨大型1例。其中并表浅性2例，并多数胃溃疡3例②并急性胃窦炎1例．并胃溃疡1例。⑧并溃疡1例。；我们初步体会到：胃镜检查可以有效地补充X线在这方面的不足，达到直接观察粘膜细致改变的效果。1示例4韩xx，男，36辱农民。上·腹痛一年，黑·便二十天。查体除显著施外无特殊。本院上消化道钡透：胃呈钩形，轮廓光滑，粘膜规则整齐，未见充盈缺损。十二指肠球(一)，环不大。胃镜检查(75—108号)：胃体、；窦部均可见树枝分叉状血管网，部分极显，并可见曲张之小静脉数条。粘膜苍白，轻度浮肿。诊断为萎缩性胃炎。后作胃液分析：胃酸曲线低平，游离酸为0。经治疗后半年随访已显著好转。纤维胃镜检查不仅可以确定胃炎的性质，有时还可以提供引起胃炎的原因(如胆汁反流引起胆汁反流性胃炎并不十分罕见)，有利于针对性治疗。；5．溃疡病：我们初步认为可能解决两方面的问题：①从胃镜观察上(结合活检则更可靠)鉴别良性与恶性溃疡。这种鉴别标准可参考表5。②可以发现钡透阴性的，表浅的，小的溃疡。从我们很少数病例看：X线检查确诊为溃疡的7例疑为胃癌的2例，胃镜检查后见到溃疡的有5例：2例胃镜诊为胃癌(术后1例为穿透性溃疡；)’：K线检查阴性的7例，其它·26·襄5．良性与恶性溃疡胃镜观察时的鉴别标准—壁酉新匿轧。良性溃疡恶性溃疡形态圆形，椭圆形，形状，多具有完整形态多为不规则形、；溃疡底一般是平滑的，多数情况下复以白，灰白，黄色痂，有时可见出血而呈黑红色凹凸显著，有时中心呈阶梯状凹陷，一般具“多彩色”特征，有污秽痂，常见出血溃疡周围粘膜皱壁自然地向溃疡面移行，溃疡周围如有瘢痕改变，皱壁的消失是逐渐的，很少)够成结节状隆起，有时出现萎缩性粘膜象莲嚣蓬：声罢乙罢萋昙差善盖喜蔷佃高霭声骊__胃腔清洁度蠢盖产，目soFFs99Ⅸs，s@)ge$B《sRsIJ诊断2例均被胃镜证实为胃、十二指肠溃疡。6．协助了解某些外科情况：如l例外院辔患者，行胃次全切除胃空肠吻合术后出现梗蛆症状，当时外科会诊主张二次手术，行胃镜检查后发现吻合口高度水肿充血，乃建议保守治疗，结果痊愈出院。对于原因不明的幽门梗阻患者，在彻底洗胃后进行胃镜观察，也可得到较明确的诊断。7．其它少见病；为胃Crohn氏病、成人肥大性幽门狭窄、胃结核、霉菌病、食道贲门粘膜撕裂、恶性黑色素瘤、淀粉样变、嗜酸性肉芽肿，平滑肌瘤、胃静脉曲张等卜通过胃镜检查可获确诊。我们曾见到3例胃息肉，2例胃柿石。胃柿石的诊断有时不易确定，但胃镜所见十分特异。示例5黄x x，男，47岁，工人。上腹痛十余年，一月来食纳减退，消瘦。在某附属医院钡餐透视：窦部粘膜中断，腔内有一充盈缺损，局部未扪及包块，“充盈缺损”随体位改变有所移动，印象为胃粘膜剥脱?良性肿瘤?建议剖腹探查。胃镜检查(?4—62号)：胃腔内可见巨大黑棕色块，部分略带黄色，表面呈凹凸不平，明显随体位变动，其周围粘膜可见散在小出血点数处。诊断为胃柿石。；合作情况及并发症本组患者合作达到优等(无或稍有痛苦表情，检查过程中安静)114次(j617．796)，良好(有轻度痛苦表情，；检查尚安静)¨13次；(10％)，可(痛苦表情，不安静，但能坚持完)2次(1．5％)，失败1次(0．8％)，先记录4次。；我们觉得掌握好适应症在检查前充分作好解释，检查时不必蒙住眼睛，工作人员的体贴及柔和的操作，常能调动被检查者的积极性，较好地完成检查。术后并发症一般轻微短暂。最常见者为喉痛，上腹痛(或原有腹痛加重) l一2天。本组二次较重的并发症一为颈部软组织炎症，与刚开展工作时插入技术不熟练有关，一为术后15小时上消化道出血，与此例患者不听劝告，过早进硬食有关。主要参考资料；(1)上海医疗器械研究所：日本医用纤维光学概况，医疗器械，(1)：78，1973(2)黄英才：纤维胃镜检查术及其临床应用，医学资料选编，P·70，解放军医院，1974·6(3)第二军医大学一院内科消化组：消化道内窥镜的应用，中华医学会陕西分会消化学组学术活动资料之一，1975．5(4)山形敞一；消化器疾患O内视镜诊断图谱，(日文)中山书店，1969(5)镰田武信：紧急内视镜检查(日文)，综·合临床，23(4)：642，1974(6)畸田隆夫；O件只卜口力／夕，罗尸彳，<一J真，一7·综合临床，20(5)：1031，1971(7)Scudamore，H．I

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