PBL教学法在超声住院医师规范化培训心脏超声教
PBL教学法即problem based learning的缩写，其是以问题为导向的教学方法，目前已广泛应用于医学教学中，可以激发学生的主观能动性，培养学生判断性、创造性思维和解决实际问题的能力［1］。进行规范化培训的超声住院医师已经接受了学校的系统教育，具备一定的理论知识和实际操作技能，本基地在心脏超声诊断学教学中尝试PBL教学法，取得了一些教学经验，现报道如下。
一、PBL教学法的具体实施
PBL教学法在心脏超声诊断学教学中的主要过程分为准备阶段（教师提出问题、学员收集资料）、讨论阶段（通过讨论具体案例解答问题）、总结阶段，以及课后实践技能操作阶段。
1.准备阶段：①提出问题：所选问题均参照《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》细则要求掌握的病种。以风湿性心脏病为例，提前1～2周对学员提出待解决的问题：风湿性心脏病临床、病理及超声表现，超声诊断及鉴别诊断要点，超声在治疗及预后中的应用。②分组：2～3人一组，选择高年资和低年资学员搭配，组内分工，高年资学员可以指导低年资学员，一方面可避免适应传统教学的低年资学员初次接触PBL教学的无所适从，另一方面又可以培养高年资学员的带教能力。③收集资料：学员根据老师提出的问题，通过查阅教材、专业书籍及文献检索等，收集风湿性心脏病的临床资料、检验资料、影像资料及最新研究进展等相关内容。应用我院的病历报告系统搜索超声诊断风湿性心脏病的病例，通过浏览病例加深对收集资料的学习和印证，选择典型病例对有疑问的地方备讨论，从而培养学员自主学习和思考问题的能力。④教师案例准备：PBL教学法中案例的选择非常重要，北京大学PBL教学中心病例撰写小组认为，一个成功案例必须具备5个R，即Revealing（揭示-能够揭示事情的本质）、Refreshing（趣味-具有趣味性、戏剧性等）、Relevant（相关-充分的、自然的关联）、Reassuring（确定-有肯定的答案）及Realistic（真实-案例的骨架是真实的，加以适当修饰）。案例要主题鲜明，紧密结合教学内容，内容安排合理，便于使用。我院遴选了多名骨干教师参加国内各种观摩和培训，科内组织多次学习，要求参与PBL教学的高年资主治医师以上的教师树立PBL教学理念，收集学习案例，总结PBL带教经验等，使其能够有效实施PBL教学。
2.讨论阶段：教师在讨论过程中充当引导的角色，以学生为主体。每一个病例指定一组学员负责介绍，从疾病病因、病理、生理、临床表现、超声诊断及鉴别诊断要点全面进行讨论，其他组学员加以补充，让每一个学员均参与到讨论中。病例讨论设计的问题应由简到难、由点到面、层层深入，逐一往外扩充知识点，问题应为开放式。以风湿性心脏病为例，该病是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害，首先可以和学生探讨其临床表现、发病性别、年龄及常见体征等，通过设计一张临床超声检查申请单，让学员掌握一些临床的基本知识，依据病史建立患者初步印象。然后进入超声影像资料讨论，通过提供动态图模拟超声医师临床检查患者的状态，探头扫查常规切面，通过第一轮动态图展示，让学员给出自己首诊意见；接着给出关键静态图，如二尖瓣M型图、轨迹法及压差降半时间法测量二尖瓣面积图等，然后每个学员按照规范化报告格式对超声所见进行阐述，并提出自己的诊断及诊断依据。教师通过鼓励发言和适时加以引导，重点分析各组学员存在分歧的原因，并指出不当之处。通过演示多个病例，引导学生思考这些病例的异同，经过展示和讨论之后，学员对风湿性心脏病的超声影像有较深刻的认识，此时进一步发散思维，给出需要鉴别诊断的疾病（如导致心脏扩大的缺血性心肌病、扩张型心肌病、其他原因导致的二尖瓣口面积减小如瓣膜黏液样变性、老年性退行性心瓣膜病［2］）声像图，使学员对风湿性心脏病的超声诊断和鉴别诊断均有不同程度掌握。再进一步提问超声在风湿性心脏病心脏瓣膜置换术前评估、术中治疗及术后检查中的注意事项，使学员进一步了解超声新技术，刺激学员探索的好奇心，感受超声在临床的重要价值，增加学习兴趣和作为超声医师的自信心、自豪感。
3.教学总结：集体讨论完毕，由教师对每组同学的发言进行总结，对提出的问题进行全面系统的解答，适时引导讨论的方向，并突出要点。以风湿性心脏病为例，其要点有测量二尖瓣口面积的方法、二尖瓣狭窄的分度及二尖瓣关闭不全的半定量方法［3］。然后扩散思维，总结风湿性心脏病累及多个瓣膜，其主动脉瓣、三尖瓣的狭窄及关闭不全半定量有哪些？最后以风湿性心脏病为切入点，总结该病与其他后天获得性心脏瓣膜病在瓣膜损害的改变的异同，将多个散的知识点变成一个面进行系统学习，更加有利于加深理解和记忆，同时培养了学员全面思考的临床思维。超声是一门实践性很强的学科，若有合适病例且条件允许，课后还可以多增加实践技能操作，使学员能够学以致用，加深对疾病的理解。
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