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诊断学理论与实践

PBL教学法在超声住院医师规范化培训心脏超声教

PBL教学法即problem based learning的缩写,其是以问题为导向的教学方法,目前已广泛应用于医学教学中,可以激发学生的主观能动性,培养学生判断性、创造性思维和解决实际问题的能力[1]。进行规范化培训的超声住院医师已经接受了学校的系统教育,具备一定的理论知识和实际操作技能,本基地在心脏超声诊断学教学中尝试PBL教学法,取得了一些教学经验,现报道如下。

一、PBL教学法的具体实施

PBL教学法在心脏超声诊断学教学中的主要过程分为准备阶段(教师提出问题、学员收集资料)、讨论阶段(通过讨论具体案例解答问题)、总结阶段,以及课后实践技能操作阶段。

1.准备阶段:①提出问题:所选问题均参照《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》细则要求掌握的病种。以风湿性心脏病为例,提前1~2周对学员提出待解决的问题:风湿性心脏病临床、病理及超声表现,超声诊断及鉴别诊断要点,超声在治疗及预后中的应用。②分组:2~3人一组,选择高年资和低年资学员搭配,组内分工,高年资学员可以指导低年资学员,一方面可避免适应传统教学的低年资学员初次接触PBL教学的无所适从,另一方面又可以培养高年资学员的带教能力。③收集资料:学员根据老师提出的问题,通过查阅教材、专业书籍及文献检索等,收集风湿性心脏病的临床资料、检验资料、影像资料及最新研究进展等相关内容。应用我院的病历报告系统搜索超声诊断风湿性心脏病的病例,通过浏览病例加深对收集资料的学习和印证,选择典型病例对有疑问的地方备讨论,从而培养学员自主学习和思考问题的能力。④教师案例准备:PBL教学法中案例的选择非常重要,北京大学PBL教学中心病例撰写小组认为,一个成功案例必须具备5个R,即Revealing(揭示-能够揭示事情的本质)、Refreshing(趣味-具有趣味性、戏剧性等)、Relevant(相关-充分的、自然的关联)、Reassuring(确定-有肯定的答案)及Realistic(真实-案例的骨架是真实的,加以适当修饰)。案例要主题鲜明,紧密结合教学内容,内容安排合理,便于使用。我院遴选了多名骨干教师参加国内各种观摩和培训,科内组织多次学习,要求参与PBL教学的高年资主治医师以上的教师树立PBL教学理念,收集学习案例,总结PBL带教经验等,使其能够有效实施PBL教学。

2.讨论阶段:教师在讨论过程中充当引导的角色,以学生为主体。每一个病例指定一组学员负责介绍,从疾病病因、病理、生理、临床表现、超声诊断及鉴别诊断要点全面进行讨论,其他组学员加以补充,让每一个学员均参与到讨论中。病例讨论设计的问题应由简到难、由点到面、层层深入,逐一往外扩充知识点,问题应为开放式。以风湿性心脏病为例,该病是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害,首先可以和学生探讨其临床表现、发病性别、年龄及常见体征等,通过设计一张临床超声检查申请单,让学员掌握一些临床的基本知识,依据病史建立患者初步印象。然后进入超声影像资料讨论,通过提供动态图模拟超声医师临床检查患者的状态,探头扫查常规切面,通过第一轮动态图展示,让学员给出自己首诊意见;接着给出关键静态图,如二尖瓣M型图、轨迹法及压差降半时间法测量二尖瓣面积图等,然后每个学员按照规范化报告格式对超声所见进行阐述,并提出自己的诊断及诊断依据。教师通过鼓励发言和适时加以引导,重点分析各组学员存在分歧的原因,并指出不当之处。通过演示多个病例,引导学生思考这些病例的异同,经过展示和讨论之后,学员对风湿性心脏病的超声影像有较深刻的认识,此时进一步发散思维,给出需要鉴别诊断的疾病(如导致心脏扩大的缺血性心肌病、扩张型心肌病、其他原因导致的二尖瓣口面积减小如瓣膜黏液样变性、老年性退行性心瓣膜病[2])声像图,使学员对风湿性心脏病的超声诊断和鉴别诊断均有不同程度掌握。再进一步提问超声在风湿性心脏病心脏瓣膜置换术前评估、术中治疗及术后检查中的注意事项,使学员进一步了解超声新技术,刺激学员探索的好奇心,感受超声在临床的重要价值,增加学习兴趣和作为超声医师的自信心、自豪感。

3.教学总结:集体讨论完毕,由教师对每组同学的发言进行总结,对提出的问题进行全面系统的解答,适时引导讨论的方向,并突出要点。以风湿性心脏病为例,其要点有测量二尖瓣口面积的方法、二尖瓣狭窄的分度及二尖瓣关闭不全的半定量方法[3]。然后扩散思维,总结风湿性心脏病累及多个瓣膜,其主动脉瓣、三尖瓣的狭窄及关闭不全半定量有哪些?最后以风湿性心脏病为切入点,总结该病与其他后天获得性心脏瓣膜病在瓣膜损害的改变的异同,将多个散的知识点变成一个面进行系统学习,更加有利于加深理解和记忆,同时培养了学员全面思考的临床思维。超声是一门实践性很强的学科,若有合适病例且条件允许,课后还可以多增加实践技能操作,使学员能够学以致用,加深对疾病的理解。

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