基于“卓越医生教育培养计划”的多元整合诊断

教育部和卫生部为贯彻落实《国家中长期教育改革和发展规划纲要(2010—2020年)》和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，共同组织实施了“卓越医生教育培养计划”， 要求确立学生在教学工作中的主体地位，积极开展教育方式和教学方法的改革，推行启发式、探究式、讨论式、参

与式教学，倡导小班教学，强化医学生医德素养和临床实践能力的培养[1-2]。华中科技大学被确定为第一批试点高校，试点项目包括五年制临床医学人才培养模式的改革。

诊断学是医学生最早接触到的临床科目，是基础医学和临床医学之间的一门桥梁学科，也是各临床专业课程的基础。传统的诊断学教学内容繁杂，枯燥、抽象，课时较少；基本上以教师授课为核心(lecture-based learning，LBL)，教学模式单一，师生之间缺乏交流，学生始终处于被动接受状态，不易激起学生的学习兴趣[3]；教学内容与临床实践联系不够紧密，适应性不强[4]；大班教学，满堂灌输，短时间内难以理解和掌握所学知识[5-6]。多元整合教学模式是根据教学内容的不同灵活采用多种不同的教学方法，包括LBL、以问题为导向的教学法(problem-based learning,PBL)、案例教学法(case-based learn-ing，CBL)、以团队为基础的教学(team-based learning，TBL)、研究型教学模式(research-based learning，RBL)、三明治教学法(Sandwich teaching)、标准化病人(standardized patients，SP)教学法、微格教学(microteaching)、情景模拟(scenario simula-tion)、角色扮演教学法(role playing method)和多媒体网络教学法(multimedia network)，包括微课堂(micro-class)和慕课(mooc)等，其目的是向学生传授学习和思维方法，培养学生运用所学知识独立思考、分析和解决临床实际问题的能力，为临床工作打下坚实的基础[7-10]。

为响应大学实施卓越医生教育培养计划，积极开展多元整合教学模式在诊断学教学改革中的探索研究，力图以点带面，整体推进五年制临床医学人才培养模式的改革，全面提高医学人才培养质量。

1 多元整合教学改革的内容和方法

诊断学教师团队在责任教授和主讲教授的指导下充分讨论、调研，根据教材章节和教学内容的不同灵活采用多种不同的教学方法，设计和编写教案，现场教学和网络学习互补整合，开展多元整合教学模式的改革探索(图1)。

图1 诊断学多元整合教学体系的构建Fig 1 Construction of multivariate integrated teaching system of diagnostics

1.1 症状学的教学

选取有一定学习难度、综合能力较强的教学内容，分别编写PBL教案3～4幕，包括学生版和教师版讲义；开展小班教学：每10名同学为1组，选举主席和记录员各1名，配备PBL导师1名；采用PBL结合CBL教学法，以有实用价值的临床病例为切入点，针对主要和次要学习目标提出1～3个提示性问题和3～6个讨论要点，涵盖自学、思维和交流能力的培养和医学专业知识的获得；将教案分次发给学生，鼓励同学们提取信息寻找问题，带着问题主动查找和收集相关资料，围绕问题开展积极而深入的讨论，最后集中学习，归纳总结并反思。例如“黄疸”这一章节，以一位因“突发黄疸、贫血”入院、经体格检查和实验室检查确诊为“自身免疫性溶血性贫血”的老年男性病例为基础，编写教案3幕，确立主要学习目标为黄疸和贫血的鉴别诊断，次要学习目标为胆红素的正常代谢、溶血性贫血诊断的常用实验室指标和自身免疫性溶血性贫血的病因。主要讨论要点：1)黄疸的鉴别诊断； 2)贫血的临床诊断思路。次要讨论要点:1)以正常胆红素代谢为基础，讨论导致黄疸的3种胆红素代谢异常机制；2)贫血从发病机制角度如何分类。

1.2 体格检查的教学

建立大班微信学习平台，发布相关课程的教学大纲、课后作业和参考资料等，将课堂教学在空间和时间上进行延伸，填补课时不足的缺憾；课堂上教师手把手示范，学生互助学习体格检查的标准手法；运用模拟教具和多媒体系统感受和熟悉肺部、心脏和腹部的异常触诊和听诊内容；选取骨干教师录制体检视频供同学们课后练习参考；安排课前测试回顾和复习上节课所学内容，课后测试检验本次课的教学效果。

1.3 实验诊断学课程的教学

按照授课内容的不同分别采用TBL、RBL和sandwich教学法，在课堂教学中穿插教师引导、学生讨论和汇报等环节，使学生与学生、教师与学生之间反复沟通和交流，充分调动学生主动学习的积极性，不断提高学生自我学习、探索和接受新知识的能力。以应用sandwich教学法进行“血栓和止血检验”章节的教学为例。首先由教师简要介绍血栓和止血检验的临床意义和应用范畴，明确本次课的教学目标，针对止血和凝血的5个环节提出讨论问题：1)血管壁检测的筛查和诊断实验2)血小板检测的筛查和诊断实验；3)凝血因子检测的筛查和诊断实验；4)抗凝血检测的筛查和诊断实验；5)纤溶活性检测的筛查和诊断实验。接着依次进行小组讨论、交叉学习和汇报。然后教师围绕以上的问题，先从正常止血和凝血的不同层面简要总结各项检验的临床意义，后提供一份临床病例资料，供部分同学应用所学知识进入讨论环节。最后教师和同学们针对本节课所学知识和课堂学习情况进行总结和反馈。

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